Ministerstwo Zdrowia, w związku z licznymi wątpliwościami zgłaszanymi przez przedstawicieli podmiotów wykonujących działalność leczniczą, w poniedziałek opublikowało komunikat dotyczący prowadzenia dokumentacji medycznej od 1 stycznia 2021 roku. Skąd te wątpliwości? Zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania dokumentacja medyczna może być prowadzona zarówno w postaci papierowej, jak i elektronicznej. Pozostaje jednak pytanie, kiedy nie trzeba rezygnować z papieru. Czytaj również: E-skierowania do szpitala i specjalisty - odpowiedzi na najczęstsze pytania >> Dokumentacja papierowa tylko w wyjątkowych sytuacjach - Zgodnie z par. 1 ust. 2 rozporządzenia dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Przy czym przez brak warunków organizacyjno-technicznych należy rozumieć zarówno stały brak rozwiązań informatycznych, jak i czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej np. wskutek awarii systemu teleinformatycznego, w którym prowadzona jest dokumentacja, czy sprzęt. - wyjaśnia resort zdrowia. Zaznacza jednak, że ustawodawca, jako podstawową formę prowadzenia dokumentacji medycznej wskazał postać elektroniczną. Nie ma obowiązku, ale czasy wymuszają cyfryzację Resort zaznacza też, że par. 72 ust. 1 rozporządzenia nie nakłada na podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, a jedynie wskazuje, iż do końca 2020 r. możliwe jest prowadzenie dokumentacji medycznej na dotychczasowych zasadach, tj. na zasadach uregulowanych w uprzednio obowiązującym rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, które zostało zmienione właśnie rozporządzeniem z 6 kwietnia 2020 r. Według resortu o oznacza, że po 1 stycznia 2021 r. co do zasady, podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych powinny prowadzić dokumentację medyczną w postaci elektronicznej, ale nie muszą w przypadku braku warunków organizacyjno-technicznych. Wówczas mogą prowadzić ją w postaci papierowej. - Mając na uwadze kierunek zmian zachodzących w sektorze ochrony zdrowia, zachęcamy do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej - podkreśla resort. Część dokumentacji musi być elektroniczna Tyle, że swoboda wyboru formy dokumentacji jest ograniczona. Zgodnie bowiem z art. 2 pkt 6 ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia w postaci elektronicznej muszą być prowadzone: recepty, dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia tj. określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej. skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Tyle napisał w wyjaśnieniach resort zdrowia. Co to oznacza w praktyce? Otóż zgodnie ze wspomnianym art. 59 aa, skierowania mogą być wystawiane w formie papierowej tylko do 7 stycznia 2021 roku. Zatem skierowania do specjalistów oraz na leczenie szpitalne od 8 stycznia 2021 roku muszą być w formie elektronicznej. W takiej formie od tego dnia musza być też skierowania na badania: echokardiograficzne płodu finansowane ze środków publicznych, endoskopowe przewodu pokarmowego finansowane ze środków publicznych, medycyny nuklearnej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne, rezonansu magnetycznego finansowane ze środków publicznych, tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne. Z kolei zgodnie z rozporządzeniem z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej elektroniczną dokumentację stanowią: informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala. informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Z tym, że za sprawą nowelizacji z 15 października 2019 r. od 25 kwietnia 2020 roku w formie elektronicznej trzeba prowadzić opisy badań diagnostycznych innych niż laboratoryjne, a od 25 kwietnia 2021 roku taki obowiązek będzie dla badań laboratoryjnych wraz z opisem. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
Rozporządzenie określa: 1) szczegółowy sposób postępowania w sprawach przyjęcia oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego; 2) wzory: a) skierowania do szpitala psychiatrycznego, b) zawiadomień kierownika szpitala psychiatrycznego oraz sądu opiekuńczego o przyjęciu do szpitala osoby chorej psychicznie bez jej pisemnej zgody na
Dokumentacja medyczna co do zasady po 31 grudnia 2020r. powinna być prowadzona w postacie elektronicznej -> dalsze jej prowadzenie w postaci papierowej musi być traktowane jako wyjątek. Tak stanowi przepis § 72 ust. 1 rozporządzenia Min. Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Od 1 stycznia 2021r. dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej wyłącznie: 1. gdy tak stanowi konkretny przepis ww. rozporządzenia, w tym a. dokumentacja zbiorcza w formie wykazu przyjęć / pracowni diagnostycznej / zabiegów / porad ambulatoryjnych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej -> w podmiocie udzielającym ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych -> gdy dokumentacja indywidualna wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby oraz dokumentacja indywidualna zewnętrzna jest prowadzona w postaci elektronicznej (§ 36 ust. 2 ww. rozporządzenia); b. karta przebiegu ciąży (§ 39 ust. 2 ww. rozporządzenia) c. książeczka zdrowia dziecka (§ 68 ust. 2 ww. rozporządzenia); d. dokumentacja prowadzona przez dysponentów zespołów ratownictwa medycznego -> do dnia 31 grudnia 2021 r. (§ 72 ust. 3 ww. rozporządzenia); 2. gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej -> pojęcie to nie zostało szerzej „rozwinięte” w przepisach ww. rozporządzenia. Z informacji opublikowanej w dniu 21 grudnia 2020r. na stronie Min. Zdrowia wynika, że „przez brak warunków organizacyjno-technicznych” należy rozumieć: – stały brak rozwiązań informatycznych – czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej np. wskutek awarii systemu teleinformatycznego, w którym prowadzona jest dokumentacja, czy sprzętu. wyłącznie jedna postać dokumentacji Od razu zaznaczyć należy, że dokumentacja prowadzona w jednej postaci nie może być jednocześnie prowadzona w drugiej postaci, tzn. gdy prowadzimy w postaci elektronicznej nie można jednocześnie prowadzić dokumentacji w postaci papierowej, zaś gdy prowadzimy dokumentację w postaci papierowej to nie można jednocześnie prowadzić tej samej dokumentacji w postaci elektronicznej. wyjątek -> EDM Wyjątek od powyższej „możliwości wyboru” w jakiej postaci podmiot leczniczy prowadzi dokumentację medyczną, stanowi elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) −> tzn. dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej – opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym (a także podpisem zaufanym / podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS). Aktualnie EDM stanowią: 1. informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań / o przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach -> w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala; 2. informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego -> o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych; 3. karta informacyjna z leczenia szpitalnego; 4. wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem; 5. opis badań diagnostycznych; Nadto do dokumentów co do zasady sporządzanych obowiązkowo w wersji elektronicznej należą: 1. e-ZLA (orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy); 2. e-recepta; 3. e-skierowanie (od 8 stycznia 2021r.); 4. e-ZWM (zlecenie zaopatrzenia w wyroby medyczne). adwokat Karol Kolankiewicz ———- Karol Kolankiewicz jest adwokatem – członkiem Pomorskiej Izby Adwokackiej w Gdańsku; współzałożyciel Instytutu – Specjaliści Prawa Ochrony Zdrowia; od 2008 roku nieprzerwanie świadczy pomoc prawną dla Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku; świadczy także usługi doradztwa prawnego dla podmiotów leczniczych; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych, jak również w sprawach karnych, odszkodowawczych oraz związanych z ochroną dóbr osobistych; prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych; autor licznych publikacji z zakresu prawa medycznego dla Pomorskiego Magazynu Lekarskiego, Wydawnictwa Wolters Kluwer Polska, czy Wydawnictwa Wiedza i Praktyka.
Pierwszy to dokumenty przetwarzane na platformie P1 (np. e-recepta, e-zlecenie, e-skierowanie), drugi zaś to te, które są tam jedynie indeksowane (np. karta informacyjna z leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala, informacja od lekarza specjalisty). Dokumentacja w formie elektronicznejNiniejsza publikacja omawia zasadę odmawiania przyjęć dzieci do szpitala, która została wprowadzona przez nowe rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Autorzy publikacji oprócz wskazania definicji prawnych takich pojęć jak "dziecko" i "szpital", wskazują jakie są przesłanki do wydania decyzji odmownej o przyjęciu dziecka do szpitala oraz jaki jest sposób dokumentowania wskazanej decyzji w dokumentacji medycznej Jedną z istotnych zmian wprowadzonych do relacji pomiędzy świadczeniodawcami, będącymi realizatorami umów o udzielanie świadczeń a Narodowym Funduszem Zdrowia jest nadanie przez ustawodawcę nowego brzmienia ogólnym warunkom umów zawartych w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 8 września 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - dalej Między innymi zmianie uległ § 13 załącznika do W jego treści zawarta została, wcześniej nigdy nie regulowana na poziomie umowy, zasada udzielania odmów przyjęć dzieci do szpitali, w ramach której realizowany jest instrument rewizji decyzji medycznej dokonanej przez lekarza poprzez konsultację ordynatora oddziału. Wprowadzając nowe brzmienie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ustawodawca oddalił moment jego wejścia w życie, przyjmując co do zasady trzy miesięczny horyzont czasowy, w celu umożliwienia świadczeniodawcom przygotowanie się do nowych regulacji określających zasady udzielania świadczeń gwarantowanych. Od tej zasady ustawodawca jednak przewidział wyjątek między innymi w odniesieniu do § 13 ust. 5 załącznika do wskazując że przepis ten wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia, a zatem 30 września 2015 roku. Przyjęcie znacznie wcześniejszej daty wejścia w życie tego przepisu, wskazuje na jego doniosłe znaczenie z punktu widzenia ustawodawcy, które powinno zafunkcjonować wcześniej. legis nowelizacji Podejmując próbę zdefiniowania celu wprowadzenia regulacji zmieniającej zasady odmowy przyjęć dzieci do szpitali, należy w pierwszej kolejności sięgnąć do uzasadnienia nowego rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z jego treścią "główną przesłanką do wprowadzenia dodatkowej konsultacji jest zapobieganie przypadkom odmowy przyjęć dziecka do szpitala, gdy rodzice z chorym dzieckiem jeździli od jednej placówki do drugiej. Ma to na celu poprawę bezpieczeństwa dzieci i zapewnienia im szczególnej opieki. Przepis nie wymaga całodobowej obecności ordynatora celem skonsultowania odmowy przyjęcia dziecka do szpitala, ponieważ jeżeli na oddziale brak jest w danej chwili ordynatora, konsultacja może być dokonana z jego zastępcą lub innym lekarzem (kierującym w tym czasie danym oddziałem)". Brzmienie powyższego uzasadnienia jednoznacznie wskazuje jakie dobro chronione jest w powyższym przepisie, a jest nim profil bezpieczeństwa pacjenta będącego dzieckiem. Regulacja ta standaryzuje ścieżkę decyzji medycznej skutkującej odmową przyjęcia dziecka do szpitala, poprzez wzmocnienie jej merytorycznego wymiaru. Powyższe wzmocnienie będzie wyrażało się w obligatoryjnej konsultacji tej decyzji z ordynatorem lub jego zastępcą, co ma stanowić mechanizm prewencyjny przed wadliwą, czyli nieuzasadnioną odmową przyjęcia do szpitala. Powyższa konsultacja ma zatem dawać rękojmię poprawności jej merytorycznego kierunku. Na tle powyższego uzasadnienia regulacji, należy stwierdzić, że wprowadzony przepis odnosi się do trybu przyjęcia do szpitala. Jego literalne brzmienie nie wskazuje na tryb, co może skłaniać do wniosku, że ma on zastosowanie do każdego z trybów zarówno planowych jak i pozostałych, choć cel przepisu będzie realizowany głównie przy przyjęciach nieplanowych. brzmienie przepisu Zgodnie z nowym brzmieniem § 13 ust. 5 załącznika do "odmowa przyjęcia dziecka do szpitala wymaga uprzedniej konsultacji z ordynatorem oddziału, do którego dziecko miałoby być przyjęte, albo jego zastępcą, albo lekarzem kierującym tym oddziałem w rozumieniu art. 49 ust. 7 ustawy z 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej - dalej Wynik tej konsultacji odnotowuje się w dokumentacji medycznej". Ustawodawca w ten sposób wprowadził obowiązek przeprowadzania konsultacji przed wyrażeniem odmowy. Obowiązek ten został ściśle powiązany z sytuacją, w której odmowa miałaby nastąpić w stosunku do świadczeniobiorcy posiadającego status "dziecka" oraz w ramach funkcjonowania "szpitala". W związku z tym, w celu określenia granic tego obowiązku konieczne jest zdefiniowanie pojęcia "szpital" i "dziecko". Pojęcie "szpital" ma swoją legalną definicję, w ustawie o działalności leczniczej, zgodnie z którą szpital jest to zakład leczniczy podmiotu leczniczego, w którym podmiot ten wykonuje działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne, a więc wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych. Świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia udzielane z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin. Takie ukształtowanie zakresu pojęciowego wskazuje, że znajdzie on zastosowanie do wszystkich szpitali, a nie tylko profilowych - dziecięcych. Trudniejsza będzie natomiast kwestia zdefiniowania pojęcia "dziecko". Definicja dziecka zawarta w ustawie z 6 stycznia 2000 roku o Rzeczniku Praw Dziecka, wskazuje, że dzieckiem jest każda istota ludzka od poczęcia do osiągnięcia pełnoletniości. Mając jednak na uwadze zakres stosowania OWU, nie jest możliwe przyjęcie wyżej wskazanej definicji, jako definicji mogącej zaistnieć na tle omawianego § 13 ust. 5 załącznika do Przede wszystkim, uzasadnione jest twierdzenie, że ustawodawca w OWU miał na myśli dziecko już narodzone. W przypadku bowiem dziecka poczętego, ale nie narodzonego (z łac. nasciturusa), status świadczeniobiorcy ma kobieta ciężarna. Poza tym górna granica wiekowa wskazana w definicji zawartej w ustawie o Rzeczniku Praw Dziecka wskazuje na moment uzyskania pełnoletniości, który należy odnieść do regulacji kodeksu cywilnego. Zgodnie z art. 10 § 1 ustawy z 23 kwietnia 1964 roku - Kodeks cywilny - dalej pełnoletnim jest ten kto ukończył lat osiemnaście. Jednak art. 10 § 2 zawiera wyjątek wskazujący, że pełnoletnim będzie także małoletni, który zawarł związek małżeński. Takie rozumienie górnej granicy wiekowej przy definiowaniu pojęcia "dziecko" nie znajduje odzwierciedlenia w przepisach OWU ani ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - dalej która posługuje się jedynie granicą wiekową, tj. uzyskaniem lat osiemnastu, bez wskazywania dodatkowych wyjątków. Takiej też osobie, zgodnie z ustawą o świadczeniach, przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, czy to z uwagi na jej status osoby ubezpieczonej, czy też przysługującego jej prawa do tych świadczeń na postawie art. 2 ust. 1 pkt 3 Mając powyższe na uwadze, chcąc zdefiniować "dziecko" należy przyjąć, że jest to osoba od jej urodzenia do uzyskania 18 roku życia. decyzji o odmowie Merytoryczny wymiar decyzji o odmowie należy odnieść do dyspozycji normy art. 58 wskazującej na kryteria, wedle których decyzja ta będzie podejmowana. Zgodnie z powyższym przepisem świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Powyższy przepis zawiera zatem dyrektywę, zgodnie z którą leczenie szpitalne powinno być świadczone względem tych pacjentów, których stan kliniczny wskazuje, że cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Powyższe oznacza, że w odniesieniu do konkretnego pacjenta oraz jego stanu zdrowia, za konieczne należy uznać podjęcie takiej interwencji medycznej - takiej procedury medycznej, która wymaga funkcjonalności i warunków, jakie stwarzają warunki szpitalne. Jest to równoznaczne z istnieniem obiektywnego braku możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Pamiętać również należy, że regulacja art. 58 nie wyczerpuje wszystkich kryteriów, które mogą stanowić podłoże odmowy przyjęcia do szpitala, takich jak obiektywny brak możliwości przyjęcia spowodowany brakiem wolnych miejsc czy komórki organizacyjnej szpitala adekwatnej dla udzielenia specjalistycznej pomocy pacjentowi, względy epidemiologiczne, czy też brak zgody samego pacjenta lub jego przedstawicieli ustawowych. realizacji trybu domowy przyjęcia dziecka Dokonując analizy metodyki nowego trybu odmowy przyjęcia dziecka do szpitala niezbędne jest wskazanie, jakie są nowe elementy względem już istniejących na gruncie innych regulacji prawnych, w oparciu o które podejmowana jest decyzja o odmowie przyjęcia do szpitala oraz jaki charakter ma konsultacja poprzedzająca odmowę i z kim powinna być przeprowadzana. Należy zauważyć, że w stanie prawnym przed wejściem w życie nowego rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej decyzja medyczna o odmowie przyjęcia dziecka do szpitala i jej przebieg wynikał z rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Karta przyjęć i odmów o której mowa w § 27 ust. 1 funkcjonowała jako dokumentacja medyczna zbiorcza wewnętrzna, która powinna być prowadzona przez podmiot leczniczy prowadzący szpital. Z samej struktury i zawartości tej dokumentacji wynika, że w ramach świadczeń udzielanych na izbie przyjęć szpitala konieczne jest dokonanie wpisów na okoliczność: istotnych danych z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyników wykonanych badań diagnostycznych, rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, informacji o ewentualnej ordynacji leków, daty odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym oraz wskazaniem powodu odmowy przyjęcia do szpitala. Ponadto wskazano, że w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala otrzymuje on pisemną informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach. Należy zauważy, że powyższa regulacja została również przeniesiona do § 28 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - dalej A zatem na tle powyższej regulacji należy uznać, że w stosunku do brzmienia rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej, nowe brzmienie OWU wprowadza jedynie nowy rygor w zakresie koniecznej konsultacji z ordynatorem lub jego zastępcą, a w pozostałym zakresie decyzja ta będzie przebiegała wedle dotychczasowych zasad. realizacji uprzedniej zgody przed odmową Najbardziej doniosłym aspektem nowej regulacji wymagającym komentarza jest zdefiniowanie metodyki realizacji uprzedniej konsultacji z ordynatorem oddziału, do którego dziecko miałoby być przyjęte. W pierwszej kolejności należy wskazać że konsultacja ma mieć charakter uprzedniej, a więc poprzedzającej sfinalizowanie procesu decyzyjnego poprzez oznajmienie pacjentowi lub jego rodzicom o odmowie przyjęcia do szpitala. Wyrazem owej finalizacji będzie dokonanie odpowiedniego wpisu w wymienionej wyżej księdze odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć, o której mowa w § 28 ust. 1 Sięgając do innych obowiązujących przepisów należy stwierdzić, że model konsultacji decyzji medycznych funkcjonuje w polskim ustawodawstwie i można wskazać na dwie takie regulacje. Wydaje się to o tyle wartościowe, że na podstawie doświadczeń na bazie tych przepisów możliwe jest wyprowadzenie zasad, wedle których ma przebiegać konsultacja przy odmowie przyjęcia dziecka do szpitala. Pierwsza obowiązuje w ustawie z 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty - dalej która wprost wskazuje w art. 37 że w razie wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych lekarz z własnej inicjatywy bądź na wniosek pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, jeżeli uzna to za uzasadnione w świetle wymagań wiedzy medycznej, powinien zasięgnąć opinii właściwego lekarza specjalisty lub zorganizować konsylium lekarskie. Podobną regulację przewiduje art. 33 ust. 1 wskazujący ażeby lekarz w miarę możliwości skonsultował z innym lekarzem, w przypadku podjęcia decyzji medycznych, w przypadku gdy pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Nowy przepis ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej modyfikuje powyższy model decyzji medycznej w ramach której to lekarz był podmiotem decyzyjnym w zakresie ewentualnego skonsultowania się z innym lekarzem. Nakłada bowiem obowiązek takiej konsultacji niezależnie od zaistnienia wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych. Poddaje też modyfikacji artykuł 54 Kodeksu Etyki Lekarskiej, który stanowi, że "w razie wątpliwości diagnostycznych i leczniczych lekarz powinien, w miarę możliwości, zapewnić choremu konsultację innego lekarza". Pamiętać należy, że jednym z praw pacjenta uregulowanym w art. 6 ust. 3 pkt 1 ustawy z 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta jest prawo żądania, aby udzielający mu świadczeń zdrowotnych lekarz zasięgnął opinii innego lekarza lub zwołał konsylium lekarskie. Realizacja powyższego żądania jest jednak uzależniona od wystąpienia ocenianej przez samego lekarza okoliczności, która by taką konsultację uzasadniała. Zestawienie powyższego prawa pacjenta z OWU pozwala na wniosek, że konsultacja z ordynatorem na okoliczność przyjęcia dziecka nie jest warunkowana wnioskiem pacjenta, bądź jego przedstawiciela ustawowego. Za konieczne należy ustalić, jaka będzie tutaj metodyka prowadzenia wspomnianej w OWU "konsultacji" z ordynatorem oddziału. Skoro ma ona poprzedzać finalizację decyzji o odmowie przyjęcia dziecka, czyli ma być instrumentem rewizji decyzji medycznej, jej istotą będzie zaaprobowanie (potwierdzenie merytorycznej słuszności) odmowy przyjęcia dziecka, bądź też jej zmiana. Z pewnością praktyki będą zróżnicowane w zależności od rzeczywistości organizacyjnej danego szpitala i możliwości określonego środowiska pracy. Wydaje się jednak uzasadnione twierdzenie że termin "konsultacja" nie powinien być tożsamy z poradą lekarską i tym samym nie musi mieć jej wszystkich części składowych. Powyższe oznacza, że istotą konsultacji będzie relacja pomiędzy lekarzem, który podejmuje decyzje o odmowie przyjęcia dziecka na izbie przyjęć szpitala, a ordynatorem oddziału, na który ma zostać przyjęty. Jakie mechanizmy zostaną zastosowane przez ordynatora, które pozwolą na wyrażenie w ramach omawianej konsultacji, będzie przedmiotem zróżnicowanej praktyki. Zróżnicowanie będzie również wynikało z faktu naturalnego dostosowania postępowania do przypadku medycznego i skali jego skomplikowania. A zatem w niektórych sytuacjach konieczne będzie przeprowadzenie badania przez samego ordynatora, a czasem mechanizmem wystarczającym będzie jedynie zapoznanie się z wynikami już przeprowadzonej diagnostyki. Dobór metodyki prowadzenia konsultacji będzie również uzależniony od tego, jaka sytuacja będzie panowała na kierowanym przez ordynatora oddziale i konieczności realizacji jego obowiązków w tej jednostce organizacyjnej szpitala. W tym miejscu należy pamiętać, że dokonanie powyższej konsultacji z całą pewnością wpisuje się w wykonywanie zawodu lekarza, a zatem podlega regulacji art. 2 zgodnie z którym lekarz może wykonywać czynności polegające na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich, także za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. W przepisie wskazano także, z kim konsultację taką należy przeprowadzić, tj. ordynatorem oddziału, do którego dziecko miałoby być przyjęte, albo jego zastępcą, albo lekarzem kierującym tym oddziałem, w rozumieniu art. 49 ust. 7 Trzecią wskazaną przez ustawodawcę osobą, z którą możliwe jest przeprowadzenie konsultacji, będzie lekarz niebędący ordynatorem, który kieruje oddziałem, zgodnie z posiadanym regulaminem organizacyjnym (art. 49 ust. 7 dokumentowania odmowy Ustawodawca, kształtując w OWU nowy mechanizm przeprowadzenia konsultacji zadbał o to, by w ramach jego stosowania zaistniał obowiązek, którego realizacja będzie skutkowała wytworzeniem dowodu jego zasiniania. Naturalną przestrzenią, w której zamieszcza się wpisy na okoliczność poszczególnych etapów procesu diagnostyczno-terapeutycznego jest dokumentacja medyczna, a zatem konieczne jest podjęcie próby odpowiedzi gdzie w winien być odzwierciedlony wynik przeprowadzonej konsultacji z ordynatorem lub jego zastępcą. Zgodnie z powyżej przeprowadzoną analizą należy stwierdzić, że wynik konsultacji będzie się wyrażał w aprobacie odmowy przyjęcia dziecka, bądź też zmiany kierunku tej decyzji, który zostanie odzwierciedlony w karcie przyjęć i odmów prowadzonej w szpitalu na izbie przyjęć. Z uwagi jednak na fakt, że przepis OWU wprost nie wskazuje miejsca dedykowanego do dokonania wpisu o przeprowadzonej konsultacji należy stwierdzić, że dokonanie tego wpisu w innym miejscu niż karta przyjęć i odmów nie będzie wadliwe. regulaminu organizacyjnego szpitala Omawiana regulacja OWU wydaje się stwarzać konieczność zareagowania na nią w regulaminach organizacyjnych szpitali, które zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 6 i 7 mają ustalać przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem właściwej dostępności i jakości tych świadczeń w jednostkach lub komórkach organizacyjnych zakładu leczniczego podmiotu, organizację i zadania poszczególnych jednostek lub komórek organizacyjnych zakładu leczniczego podmiotu oraz warunki współdziałania tych jednostek lub komórek dla zapewnienia sprawnego i efektywnego funkcjonowania podmiotu pod względem diagnostyczno-leczniczym, pielęgnacyjnym, rehabilitacyjnym i tle powyższej delegacji ustawowej należy stwierdzić, że regulamin organizacyjny szpitala powinien precyzować zasady realizacji nowego modelu decyzji o odmowie przyjęcia dziecka od szpitala wskazując na zasady komunikacji pomiędzy izbą przyjęć i ordynatorem lub jego zastępcą, sposobem prowadzenia konsultacji oraz dokumentowania wyniku tej konsultacji. Regulamin powinien również rozstrzygać, co dzieje się w przypadku gdy konsultacja kończy się rozbieżnością poglądów pomiędzy lekarzem odmawiającym a ordynatorem oddziału. Czym większy będzie stopień szczegółowości regulaminu organizacyjnego tym sprawniej będzie w praktyce funkcjonował nowy model podejmowania decyzji o odmowie przyjęcia dziecka do szpitala. Nie podanie danych zawartych w niniejszym formularzu może być podstawą do odmowy przyjęcia Państwa dziecka do Przedszkola Publicznego w Kolsku. (*) RODO - rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Od 1 stycznia 2019 roku trzy dokumenty – karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala oraz informacja specjalisty dla lekarza kierującego – będą wystawiane już wyłącznie w formie elektronicznej. Niedługo wejdą też obligatoryjne e–zwolnienia lekarskie, a po nich elektroniczne recepty i skierowania.– W 2019 roku wejdzie w życie sześć dokumentów elektronicznych. Będą to wypis ze szpitala, odmowa przyjęcia pacjenta do szpitala oraz informacja dla lekarza kierującego, a także trzy dokumenty przetwarzane na centralnych platformach, czyli e–recepta, e–skierowanie i zwolnienie lekarskie e–ZLA – mówi agencji informacyjnej Newseria Biznes Tomasz Judycki, wiceprezes zarządu Atende z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 8 września 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z początkiem stycznia przyszłego roku wejdzie w życie elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM). To oznacza, że trzy dokumenty – karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala oraz pisemna informacja specjalisty dla lekarza kierującego – będą obowiązywać wyłącznie w formie innych dokumentów przewidziane są późniejsze terminy, dlatego wystawianie elektronicznych recept, zwolnień i skierowań nadal będzie opcjonalne. Obowiązkowe e–recepty wejdą w życie dopiero od 1 stycznia 2020 roku, natomiast e–skierowania dokładnie rok później w 2021 roku.– Te kilka e–dokumentów faktycznie usprawni życie pacjentom i placówkom ochrony zdrowia. E–receptę pacjent będzie mógł mieć zawsze przy sobie, będzie mógł ściągnąć ten dokument z centralnej platformy. Dzięki temu wnuczek będzie mógł wykupić leki dla swojej babci bez potrzeby fizycznego przekazywania sobie recepty. Podobnie jest z e–skierowaniem. W tej chwili pacjent umawia się na wizytę do lekarza telefonicznie albo przez e–rejestrację, a następnie ma tydzień na dostarczenie papierowego skierowania. Kiedy wejdą skierowania w wersji elektronicznej, nie będzie już takiej konieczności – mówi Tomasz e–recept ruszył już na początku tego roku. Rozwiązanie ma poprawić bezpieczeństwo pacjentów i skrócić kolejki do gabinetów lekarskich, w których pacjenci oczekują wyłącznie na przepisanie recepty. W tej formie nie będzie możliwości ich fałszowania, a fundusz będzie mógł lepiej kontrolować wydawanie leków refundowanych. Rozładować kolejki pomogą także e–skierowania, które skrócą czas oczekiwania na badania i zabiegi.– E–skierowanie będzie też dużym usprawnieniem dla placówek ochrony zdrowia, dlatego że wraz z nim pojawi się również pełna informacja o danych demograficznych pacjenta, imię, nazwisko, PESEL, adres. Wszystko to, co obecnie rejestratorka w przychodni czy w szpitalu wpisuje ręcznie do systemu z dowodu osobistego albo deklaracji pacjenta, będzie mogła jednym kliknięciem wczytać do systemu informatycznego. W tej chwili w wielu przychodniach wisi kartka, że pacjenci muszą przyjść 10 minut wcześniej, żeby założyć kartę pacjenta i zarejestrować wszystkie dane. Dzięki e–skierowaniom takie karteczki znikną – mówi Tomasz przypadku e–zwolnień główną zaletą będzie usprawnienie przepływu dokumentacji pomiędzy pracownikiem, przedsiębiorstwem a Zakładem Ubezpieczeń Społecznych. Możliwość wystawiania e–ZLA lekarza mają już od kilkunastu miesięcy, jednak z ponad 23 tys. uprawnionych do tego lekarzy tylko niewielki odsetek przestawił się na formą elektroniczną. Większość wciąż wystawia zwolnienia w papierowej formie.– Zwolnienia lekarskiego nie trzeba dostarczać do zakładu pracy, jeżeli zostało wystawione w formie elektronicznej. To rzeczywiście ułatwienie, ponieważ chory pacjent, który leży w domu, nie zawsze ma możliwość pojechania do pracy i dostarczenia papierowego zwolnienia od lekarza – mówi Tomasz zarządu Atende Medica podkreśla, że tworzenie elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) – czyli tej, która będzie obowiązkowa od 1 stycznia 2019 roku – musi się odbywać według ściśle określonych reguł, zawartych w Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA. Nie wszystkie podmioty mają jeszcze oprogramowanie, które to umożliwia. Placówkom, które nie mają zaplecza IT, Atende Medica bezpłatnie udostępni narzędzia niezbędne do tego, żeby spełnić nowe wymogi.– Od stycznia trzy dokumenty: wypis ze szpitala, odmowa przyjęcia oraz informacja dla lekarza kierującego muszą być wystawiane w formacie HL7 CDA, czyli nie może to być prosty skan czy .pdf. Ten obowiązek pojawi się już za dwa miesiące, ale wiele placówek medycznych nadal nie ma oprogramowania, które umożliwia wystawianie takich dokumentów. Dlatego zaproponowaliśmy udostępnienie za darmo odpowiedniego oprogramowania każdemu, kto jest zarejestrowany w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą. Każda przychodnia, szpital i praktykujący lekarz może się do nas zwrócić, zarejestrować się i rozpocząć użytkowanie tego systemu. Oferujemy również przechowywanie dokumentów wytworzonych w tym systemie przez cały okres ich obowiązywania – mówi Tomasz podkreślają, że wdrożenie e–dokumentacji medycznej będzie dla szpitali, przychodni i lekarzy dużym wyzwaniem. Dlatego termin wejścia w życie nowych przepisów był już wielokrotnie odsuwany w czasie. Jeszcze w kwietniu br. Naczelna Rada Lekarska apelowała do Ministra Zdrowia o uchylenie rozporządzenia, argumentując, że wprowadzenie EDM w styczniu spowoduje chaos i dezinformację, a większość podmiotów nie jest jeszcze gotowa na to rozwiązanie. Mimo to resort zadecydował o utrzymaniu tego terminu.– Zależy nam na tym, żeby EDM w Polsce wreszcie ruszył i żebyśmy już przestali przekładać terminy. Jednak wszystkie placówki powinny być wyposażone w odpowiednie oprogramowanie i móc faktycznie produkować dokumenty elektroniczne. Ufamy, że uda się to wdrożyć, ponieważ dostarczane przez nas rozwiązanie wymaga jedynie dostępu do Internetu i dowolnej przeglądarki, można go używać nawet na smartfonie. Każdy lekarz, który ma smartfona, może zacząć używać tego oprogramowania praktycznie od dzisiaj – mówi wiceprezes zarządu Atende badań wynika, że na informatyzację w służbie zdrowia gotowi są sami pacjenci. Jak pokazuje przeprowadzone w tym roku na zlecenie LekSeek Polska badanie „E–zdrowie oczami Polaków”, za najbardziej atrakcyjne rozwiązania uważają właśnie możliwość wprowadzenia rejestracji online na refundowane wizyty oraz otrzymywanie recept i zwolnień lekarskich drogą wynika z tegorocznej, III edycji „Badania stopnia informatyzacji podmiotów wykonujących działalność leczniczą” przeprowadzonego przez CSIOZ, w tej chwili tylko nieco ponad 56 proc. podmiotów jest przygotowanych do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Natomiast 47 proc. tych, które wskazały, że nie są jeszcze gotowe, ma w planach albo przynajmniej rozważa inwestycję umożliwiającą im prowadzenie EDM. EwK8.
karta odmowy przyjęcia do szpitala
